■知りたい日にち | |
■行動を起こしたい日にち | 平成 年月日 |
■お申込者氏名
□(漢字) |
例:梅木 厚宣 |
■フリガナ |
例:ウメキ アツノリ |
■性別 | |
■生年月日 | 年月日 |
■出生時刻 |
時頃
もしおわかりでしたらご記入ください。 |
■お申込者E-MAIL |
例:akiten@enjoy.ne.jp
半角小文字でご記入ください。 |
■もう一度E-MAIL |
例:akiten@enjoy.ne.jp
お手数ですがもう一度確認のためお願いします! |
■お支払い方法 |
御都合の良い方を選んでください。 |
■お持ちであれば
□ホームページのURL |
例:http://www.enjoy.ne.jp/~akiten/ |
■ご連絡・ご質問事項 |
特に聞いてみたい事を記入して下さい。
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