健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定医療」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。
また、被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。
これは、従前の「特定療養費制度」が見直しされ、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されたものです。
【評価療養】
先進医療
医薬品の治験に係る診療
医療機器の治験に係る診療
薬価基準収載前の承認医薬品の投与
保険適用前の承認医療機器の使用
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
【選定療養】
特別の療養環境の提供
予約診療
時間外診療
２００床以上の病院の未紹介患者の初診
２００床以上の病院の再診
制限回数を超える医療行為
１８０日を超える入院
前歯部の材料差額
金属床総義歯
小児う触の治療後の継続管理
医療機関によって、注射の翼状針（よくじょうしん）や、ガーゼを売店などで購入させるような所があると聞きますが、すべて違反で、医療機関の請求する行為に含まれています。
保険外併用療養費の内容は、次の通りです。
| 保険外併用療養費 の種類 | 患者負担の内容 | ||||||||||||||
| 高度先進医療の提供 | 高度先進医療部分以外は保険給付 高度先進医療部分は、病院が表示した金額が患者負担となる | ||||||||||||||
| 特別の療養環境の提供 （特別室） （差額病床） | 入院基本料に包括されている室料等相当部分は保険給付され、室料差額が患者負担となる 全病床数の13.4％、うち個室58.8％、2人部屋32.4％、3〜4人部屋8.8％の病床の差額徴収があると言われています | ||||||||||||||
| 薬事法で定める治験に係る療養 | 医薬品の治験に係る検査、画像診断、投薬および注射を除く部分が保険給付される。保険給付されない部分は、治験を依頼した製薬会社が負担するので、患者負担はない。 | ||||||||||||||
| 予約診療 | 保険医療機関の表示した予約料が患者負担となる。時間外加算、休日加算などをのぞいた部分は保険給付される。 6.2％の病院が請求しています | ||||||||||||||
| 診療時間外診療 | 時間外加算相当額が患者負担となる。 時間外加算を除いた部分は保険給付される。 15.5％の病院が請求しているようです | ||||||||||||||
| 200床以上病院の紹介なし患者の初診 | ２００床以上の病院で、他の医療機関からの紹介状を持たずに受診を望む場合は、保険外併用療養に基づき、患者負担金が必要になります。 | ||||||||||||||
| ２００床以上病院の紹介なし患者の再診 ※ | 平成１７年より再診も対象となりました。 | ||||||||||||||
| 前歯部の材料差額 | 金銀パラジウムによる場合の点数相当文が保険給付され、金合金、白金加金の材料代が患者負担となる。 | ||||||||||||||
| 金属床総義歯 | スルホン樹脂床総義歯相当分が保険給付され、その他は患者負担となる。 | ||||||||||||||
| むし歯治療後の継続管理 （13歳未満）床 | フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞の費用は患者負担となる。 | ||||||||||||||
| 入院期間が180日を超える入院 | 平成１４年１０月から、難病や急性期など一部の患者をのぞき、社会的入院の負担として、入院基本料の一部（5％から１５％）を負担することになりました。 | ||||||||||||||
| 薬事法に基づく承認を受けた医薬品の授与 | |||||||||||||||
| 医薬品の適応外投与 | |||||||||||||||
| 薬事承認後、保険収載前の医療機器に係る診療 | |||||||||||||||
| 制限回数を超える医療行為※ |
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| 一定の要件を満たした医療機関における先進医療※ | 医療技術ごとの、一定の施設基準を満たす医療機関からの届け出により保険診療との併用ができることとしたもの。 また、将来的な保健導入のための評価をおこなうと言う前提で認めているため、実施医療機関は定期的な報告を求められます。 |
※１７年度に新しく付け加えられた項目
また、保険外併用療養費については、概略次のような取扱が定められています。
１．取扱医療機関の掲示
特別サービスのアメニティ部分などを自費負担することで、患者の選択の幅を広げようというものであり、この制度を取り扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に特別サービスの内容と費用等について掲示をして、患者が選択しやすいようにする。
２．患者の同意
保険外併用療養費による特別料金方式は、患者の自由な選択によるものであり、医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ることになっている。患者サイドでも、特別サービスについての院内掲示をよく見たり説明を聞くなどして納得したうえで同意することが必要となる。
３．領収書の発行
保険外併用療養に係る特別料金部分については、領収書を発行する。